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[已解决] 泰康在线财产保险股份有限公司 人身意外伤害保险条款是什么?

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泛华经代青岛分公司

发表于 2018-3-2 09:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
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泰康在线财产保险股份有限公司
人身意外伤害保险条款
总则
第一条 本保险合同由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面或者电子形式。
被保险人、投保人、受益人
第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 本保险合同的受益人包括: (一)意外身故保险金受益人 订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为意外身故保险金受益人。意外身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各意外身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务: 1.没有指定意外身故保险金受益人,或者意外身故保险金受益人指定不明无法确定的; 2.意外身故保险金受益人先于被保险人死亡,没有其他意外身故保险金受益人的; 3.意外身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他意外身故保险金受益人的。 意外身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定意外身故保险金受益人死亡在先。 被保险人或投保人可以变更意外身故保险金受益人,但须书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。 投保人指定或变更意外身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。 除未成年人的父母外,投保人不得为无民事行为能力人投保本保险。父母为其未成年子女投保本保险的,因被保险人死亡给付的意外身故保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构限定的限额,意外身故保险金总和的约定也不得超过前述限额。 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定或者变更意外身故保险金受益人。 (二)意外伤残保险金受益人 除另有约定外,本保险合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。
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保险责任
第五条 在本合同保险期间内,被保险人发生下列保险事故的,我们承担如下保险责
任:
(一)意外身故保险金
被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180 日(含第180 日)内因该事故
为直接且单独原因导致被保险人身故的,保险人按保险单上载明的保险金额向意外身故保险
金受益人给付意外身故保险金,本合同终止。
如果保险人在给付意外身故保险金前已依本合同给付过意外伤残保险金,则在给付意
外身故保险金时,需扣除已给付的意外伤残保险金。
(二)意外伤残保险金
被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180 日(含第180 日)内因该事故
为直接且单独原因导致被保险人发生《人身保险伤残评定标准及代码》(中国保监会,保监
发[2014]6 号,标准编号为JR/T 0083-2013)(以下简称《伤残评定标准》)所述伤残项目,
保险人根据本保险合同及该《伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度进行评定,
并按评定结果所对应该《伤残评定标准》中规定的给付比例乘以保险单上载明的保险金额向
意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。
如自意外伤害事故发生之日起180 日治疗仍未结束的,则按该意外伤害事故发生之日起
第180 日的身体情况进行伤残评定,并据此向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。
被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度,依本保险
合同及《伤残评定标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应的《伤
残评定标准》中规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金,但应扣除已有伤残程度
所对应的意外伤残保险金。
在保险期间内,被保险人因不同意外伤害事故导致《伤残评定标准》所列两项或两项以
上伤残程度时,如果同一部位和性质的伤残参与了两次或两次以上伤残程度的构成,则保险
人仅给付其中给付比例最高的伤残程度所对应的意外伤残保险金。如果后次伤残程度所对
应的给付比例比之前任何一次伤残程度所对应的给付比例都高,则保险人给付后次伤残程度
所对应的意外伤残保险金时需扣除之前累计已给付的意外伤残保险金。
保险人按本合同约定累计给付的各项保险金数额之和以本合同的保险金额为限。如果累
计给付的各项保险金数额之和达到本合同的保险金额,本合同终止。
责任免除
第六条 因下列原因造成被保险人身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任:
(一) 投保人的故意行为;
(二) 被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四) 被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;
(五) 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(六) 核爆炸、核辐射或核污染等放射性污染;
(七) 恐怖袭击;
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(八) 被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(九) 被保险人从事跳伞、滑翔、赛马、马术表演、赛车、拳击等高风险运动或活
动;
(十) 被保险人参加任何职业或半职业体育运动或设有奖金、报酬的体育活动;
(十一) 被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;
(十二) 被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许
可的交通工具;
(十三) 被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致
的意外;
(十四) 被保险人因意外事故、自然灾害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。
第七条 被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、伤残的,保险人不承担给付
保险金责任:
(一) 战争(无论宣战与否)、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无合法有效行驶证的机动
车期间;
(三) 被保险人醉酒或服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响期间;
(四) 被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间;
(五) 被保险人无有效操作证操作施工设备期间;
(六) 被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间;被保险人作为军人(含特种
兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;
(七) 被保险人从事本合同内列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间。
保险金额和保险费
第八条 本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定,并在保险单上载明。
第九条 保险费依据保险金额与保险费率计收,在保险单中载明。投保人应该按照合
同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十条 本合同的保险期间由投保人在投保时与保险人约定,最长不超过1 年,并在
保险单上载明。
保险人义务
第十一条 本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人按照本合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不
完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条 保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,将在5 日内作出是
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否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在30 日内作出核定,但保险合同另有约定的除
外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或
受益人达成给付金额的协议后10 日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期
限有约定的,保险人应当按照约定履行给付义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3 日内
向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60 日内,对其
给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人
最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 除另有约定外,投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险费未
交清前,本合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
第十六条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如
实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是
否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30 日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担
给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对
于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生
保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十七条 保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人。故意
或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险
人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者
应当及时知道保险事故发生的除外。
第十八条 上述投保人、被保险人的义务,不包括因不可抗力导致的延迟。
保险金申请与给付
第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申
请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供
有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保
险金的责任。
(一)意外身故保险金申请
1. 保险金给付申请书;
2.意外身故保险金受益人的有效身份证件;
3.国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保险人
的死亡证明;
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4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
5.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身
份证明等相关证明文件。
(二)意外伤残保险金申请
1.保险金给付申请书;
2.意外伤残保险金受益人的有效身份证件;
3.被保险人身份证明;
4.由双方认可的医疗机构或者有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具
的被保险人伤残程度的资料或者身体伤残程度评定书;
5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身
份证明等相关证明文件。
第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道
或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十一条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险
单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中
华人民共和国人民法院起诉。
第二十二条 本合同争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
其他事项
第二十三条 保险合同成立后,本保险合同将持续有效,直至保单约定的保险期间届
满或达到本合同约定的终止条件。
保险责任开始前,投保人要求解除本保险合同的,应当按照本保险合同约定向保险人支
付手续费,保险人应当退还保险费。
保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除,
保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并退还剩余部
分保险费。
第二十四条 投保人要求解除合同时,需提供下列证明和资料原件:
(一)保险单或其他保险凭证正本;
(二)解除合同申请书;
(三)投保人身份证明。
释义
第二十五条 本合同涉及下列术语时,适用以下释义:
【合法有效】本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律(不含港、澳、台地区法
律,下同)、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定
依据。
【保险人】指与投保人签订本合同的泰康在线财产保险股份有限公司。
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【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观
事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀
以及自伤均不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24 小时内发生
的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在
进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和
技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须
具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,
滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔
道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,
蹦极。
【酒后驾驶】指经检测或者鉴定,发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量
达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全
法》的规定认定,保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。
【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:
(1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
(2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动
车驾驶证实施审验的;
(5) 驾驶证已过有效期的。
【无合法有效行驶证】指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制
度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
(2) 机动车行驶证被依法注销登记的;
(3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以
及进行工程专项作业的轮式车辆。
【醉酒】指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80 毫克。
【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大
麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由
医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和
国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、
休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规
则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
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附:短期费率表
保险期间(个月) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
百分比(%) 25 35 45 55 65 70 75 80 85 90 95 100
注:
1. 保险期间在15 日以上(不含15 日),不足1 个月的,按1 个月计算;保险期间在1 个
月以上,不足2 个月的,按2 个月计算;保险期间在2 个月以上,不足3 个月的,按3
个月计算,依此类推;
2. 保险期间在8 日至15 日之间(含8 日及15 日),短期费率为年费率的12%;
3. 保险期间在2 日至7 日之间 (含2 日及7 日),短期费率为年费率的8%;
4. 保险期间在1 日或以下的, 短期费率为年费率的5%。
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