请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

保险问答网

 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 32|回复: 0

[已解决] 意外伤害后处理不当,保险公司可不赔?

[复制链接] [提交至百度]

QQ
QQ
职位
区域总监

公司
泛华经代青岛分公司

发表于 2018-4-12 18:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
早上醒来,躲在被窝里学习了一个保险纠纷案例。本来清醒的头脑,却越学越迷糊,最后小核保员甚至对自己提出了质疑:难道我的观点是错的?

小核保员今晚就将案例及自己的学习思考与大家分享,孰对孰错,请诸位评判。



1、案例介绍

被保险人投保意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险,保险期间内出险。

就诊详情如下:2014年5月16日至2014年6月4日期间,被保险人因右小腿外伤在博白县人民医院住院治疗。该院出具的入院记录载明:主诉:右小腿外伤1余月,伤口溃烂、流脓10天。现病史:患者自诉于1月前,因不慎被桌子角碰伤右小腿,致伤口活动性出血,出血量不详,活动时疼痛加重,当时予自行包扎止血,并在当地卫生院输液(具体用药不详)治疗,于10天前发现伤口溃烂、流脓,量少,质稀,有恶臭味,仍继续输液治疗,直至家属发现后陪送到我院就诊。

出院后被保险人向保险公司提出理赔,保险公司拒赔,原因:被保险人提供的病历资料不能证明其所受伤害属于意外伤害,不符合理赔条件,此次事故不属于保险责任。

被保险人诉至法院,要求保险公司按照合同给付保险金。



2、法院判决

法院首先确认,被保险人右腿被桌子碰伤,所受伤害属于意外伤害,因意外伤害支出的合理医疗费用,属于意外伤害医疗保险的保险责任范围。

法院同时认为:被保险人对其右小腿伤情处置存在不当之处。被保险人作为具有完全民事行为能力的成年人,对其自身伤情应当具备尽量采取有效措施防止损失扩大的能力,但其在发现伤口出现异常情况后并未及时采取更加有效的措施,而是10天后才前往县人民医院就诊,导致损失进一步扩大,由此造成的扩大部分的损失不应由保险公司承担赔偿责任。

法院判决:被保险人应自行承担60%的责任,保险公司应承担40%的保险赔偿责任。



3、思考与质疑

学习完这个案例,小核保员头脑中跳出多个疑问并快速的搜索大脑中的知识储备:
被保险人的处理有问题吗?
被保险人处理有问题,保险公司就能不赔?
人身保险合同有要求被保险人应采取措施,防止损失扩大?
保险法中关于防止损失扩大是如何规定的?
法院的判决有问题吗?

从医院的记录来看,小核保员认为,被保险人的处理并无不当。意外小腿受伤后,包扎止血,输液治疗,伤口溃烂后仍输液治疗。

一直在治疗,未去更高一级的医院就诊,大多是意识或经济条件所限。这种情况,小核保员长在农村,见得多了,生病就在村医那拿点药,只有实在受不了才去城里大医院。像被保险人这种一直输液治疗,小核保员认为属于常规的处理,并不能就此认为其处置不当。

即便处置存在不当,保险公司就能不赔吗?从保险公司的拒赔看,保险公司拒赔的理由是不是意外伤害,而不是因为处置不当。如果一个人感冒发烧吃药治疗,最后转变成肺炎住院治疗。保险公司会以肺炎是感冒治疗不及时而拒赔吗?当然不会。 被狗咬伤了,没有注射疫苗,只用肥皂水洗了洗,然后狂犬病死了,保险公司会以未注射疫苗而拒赔吗?当然不会。

人身保险合同条款中,并无相关约定被保险人应采取相关措施防止损失扩大。同时,《保险法》对人身保险也无相关要求。从常理上来讲,生病了去治病,要死了想办法多活几天,这属于人之常情。被保险人对自己的生老病死采取的措施,自然会对自己好。即便遇到极端特例,对自己不负责,自己结束自己的生命,寿险生效两年以后,保险公司也是要正常赔付的。

在《保险法》中“财产保险合同”节第57条有关于防止或减少损失责任的论述:保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失。比如发生火灾,拆除周边的建筑,或者安排人员救火等。因此产生的合理费用,应该由保险公司承担。

但第57条,对于未尽减损义务的,保险人是否对扩大的损失部分承担赔偿责任并无规定。无规定,可能是因为此情况本身就比较复杂,规定了可能也无法执行。那这部分应该是保险公司和客户在保险合同中协商约定更好!

对于人身保险合同,小核保员认为被保险人不承担防止损失扩大的义务,同时即便被保险人未采取有效措施防止损失扩大,保险公司也不应就扩大的损失不承担保险责任。

回到此案例,法院如此的判决,小核保员认为不恰当,既然认为属于保险责任的范围,就应该按照合同约定正常赔付。

我知道答案 本帖寻求最佳答案回答被采纳后将获得系统奖励10 智分 , 目前已有0人回答
回复

使用道具 举报

关闭

站长推荐上一条 /1 下一条

QQ|手机版|小黑屋|保险问答网 ( 鲁ICP备14029154号-1 )

GMT+8, 2018-5-23 21:02 , Processed in 0.138029 second(s), 25 queries .

Powered by Discuz! X3.4

© 2001-2017 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表