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[已解决] 带病投保的保险到底赔不赔?

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泛华经代青岛分公司

发表于 2018-3-23 12:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
我们今天要谈论的话题是:带病投保,保险到底能不能赔?如何理解《保险法》第十六条,就是不可抗辩条款?
保险法律知识
有个业务伙伴说,有一个客户去年在某公司购买重大疾病保险,今年确诊患了尿毒症,病情符合理赔标准,但是因为保险公司查出客户在8年前做过脑颅手术,在投保时没有如实告知,所以拒绝理赔。客户到底能不能争取到理赔呢?
我们今天就借助这个案例,来学习一下《保险法》第十六条,看看我们能得出什么结论。

法律条款学习

《保险法》的第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

(保险合同的订立,遵循最大诚信原则,主要体现在如实告知义务上。保险合同是格式合同,对于如实告知的内容也遵循有询问才有告知的原则,需要告知的内容都列明在投保单上。也就是说,投保人的告知范围,就是保险人的询问范围,这属于有限告知。在实践中,会出现代理人替客户填写投保单的情况,客户在签名栏签字确认,也等同于认可了代理人代表保险人对客户进行了相应的询问,自己做了真实的表达。)

第十六条的第二款:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。(不如实告知会有什么后果呢?就是保险公司有权利解除保险合同。如果是客户故意不如实告知,恐怕会承担不退还保费的后果;如果是由于重大过失未如实告知,保险公司会退还所交保费。)

第三款:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

(保险合同的解除权,法律对保险公司有严格的时效约束,就是自知道有解除事由之日起,30天之内必须行使解除权,如果超过,等于自动放弃权利。比如我们今天要讨论的案例,保险公司接到客户的尿毒症报案,就进行核查,发现了客户8年前有脑颅手术的记录,这就构成了解除合同的事由,保险公司必须在取得这个证据的30天之内通知客户解除保险合同,如果过了30天,就不得解除了。

如果断定客户是故意不如实告知的,可以不退还保费;如果客户提出是自己已经告知了,又可以证明保险代理人知情而阻碍了告知,则可以判定为属于过失行为,则可以退还保费。

但是,法律为了保护客户利益,就进一步约束保险公司的权利,即如果合同成立满两年以后,即使保险公司发现了客户有不如实告知的情况,条件达到了可以解除保险合同的要求,但是也不得解除了。如果发生了保险事故,保险公司要承担赔偿责任。

这个地方我们要强调一下,就是如果客户不如实告知,即使满了两年,虽然合同不会被解除,也不一定能得到理赔。因为理赔的前提是必须发生保险事故,而保险事故就是条款约定的能够赔付的情况,而不是生病就会赔。大家一定要注意,我们的重大疾病保险条款,都是特别列明必须是初次罹患合同约定的重大疾病才能得到理赔。

如果我们的客户带病投保,即使合同满两年,保险公司一旦查出客户申请理赔的疾病不是在保险合同生效后发生,而是在投保前就已经存在了,就不属于初次罹患,就不会获得理赔,因为不属于保险责任。我们今天讨论的案例,因为客户的合同没有满两年,所以保险公司有权解除合同;

如果可以证明代理人有过错,阻碍了如实告知,可以退还保费;因为客户申请理赔的疾病尿毒症虽然属于初次罹患,但是合同没满两年,保险公司可以不承担赔偿责任。如果合同满两年了,客户的尿毒症理赔申请是可以获得法律支持的。)

第四款:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
(因为如实告知属于不真正义务,只是基于最大诚信原则的一种随附义务,客户没有如实告知,保险公司也不能要求客户赔偿损失,只能解除合同,最大的处罚就是对于故意不如实告知的行为进行没收保费的处理。
在保险公司拥有解除合同权利的前提下,根据上面的法律条文,就是合同成立两年之内发现有解除合同的事由,即使在合同解除前发生了属于保险责任的事故,保险公司也不承担赔偿责任。今天讨论的案例,就是属于这种情况,尿毒症符合理赔标准,属于保险事故,但是因为客户没有如实告知,保险公司拥有解除合同的权利。)

第五款:投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。(这一条跟上一条的区别就是强调了故意和过失的处理后果不同,故意不告知,解除合同时不退还保费;因为过失不如实告知,解除合同时可以退还保费。)

第六款:保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。(这条规定是为了进一步保护客户的权益,如果保险公司明明知道客户没有如实告知,比如带病投保,为了增加业绩还故意承保了保单,继续收取续期保费,这个时候保险公司就得丧失合同解除的权利,发生保险事故,要按照合同赔偿。)
第七款:保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。(这一条,只是强调了保险事故的定义。根据我们前文对初次罹患的解释,我们就可以知道,如果客户得了乳腺癌,做过手术,再次购买保险,不如实告知,准备冒险利用不可抗辩条款,即使合同生效两年之后,如果将来是属于原来的癌症复发或者转移,都是得不到理赔的,原因是不属于初次罹患,就不属于保险事故。如果罹患的是新发的重大疾病,是可以得到理赔的。我们要强调的是,复发的概率肯定是超过新发的,就带来了被没收保费的风险。)
补充一条,如果客户带病投保,罹患符合理赔条件的重大疾病在合同生效两年之内,但是故意拖到两年以后再报案,保险公司依然有权利解除合同。我们需要强调的是,保险事故必须发生在两年以后这个关键节点。

《中国保险报》的公众号在2017年12月22日登载了一个案例,也讨论了不可抗辩条款的问题。
一个保险公司的女性代理人,2014年9月体检发现乳腺增生,2015年5月从所服务的公司购买了200万保额的重大疾病保险,同年9月就医发现属于乳腺癌,开始化疗,11月去世。
2015年12月1日,家属申请理赔,保险公司调查发现有不如实告知的情况,2016年1月20日做出拒绝赔付的决定,拒赔通知书同年3月底才送达客户配偶。
家属起诉到法院,一审败诉,二审胜诉,法院判决保险公司赔付。判决理由是保险公司在查明带病投保事实后,没有在30日内行使合同解除权,等于自动放弃,要承担不利后果。
法律的问题比较生涩,但是我们既然选择了这条道路,就要与时俱进,迎难而上,一起努力学习法律知识,更好地服务客户。我本人也没有学过法律,但是我相信,只要愿意,只要努力,借助网络资源,学习法院判决的案例,我们这些外行也是可以慢慢搞明白的。

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